最近,有一则新闻引起了广大医生的重视,那就是北京永安堂医药连锁有限责任公司与张喜医疗损害责任纠纷判决。因为当事医师处方中有半夏40克,永安堂被判赔偿500万。
判决一出,中医界一片哗然。舆论纷纷谴责“医闹”,说法官是中医盲,中医黑,中医师人人自危,甚至有人认为,这是比“彭宇案”社会影响更恶劣的“张喜案”。
事实真的如此吗?我有不同看法。
关于半夏这味药,毒性是有的,在中药学(95版)中,记载半夏是辛温有小毒。《药典》中的用量是内服3-9克。如超量应用,有中毒可能。但是,《伤寒论》中记载的半夏剂量都很大,《伤寒论》和《金匮要略》中用到生半夏的汤剂经方共43首,其中2/3方中半夏用量为60克,很多的名老中医的经验中,有大剂量应用半夏的经验。很多的中医师据此就认为,本例中,大剂量应用半夏就是合理的,他们的逻辑是,有的老中医包括张仲景大剂量应用半夏没有问题,所以针对所有情况大剂量应用半夏就一定也没有问题。这种逻辑本身就是错误的。
我们先不要纠结于用量的大小,我们先看看半夏应该怎么用。
《神农本草经》中记载:半夏主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。《别录》中记载:半夏消心腹胸膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛,坚痞,时气呕逆,消痈肿,堕胎。
从经典文献上分析,半夏能治“心下坚”、“坚痞”、“痈肿”、“心下急痛”、“痰热满结”等证,这类疾病,当为实证。半夏还可以“堕胎”、“下气”、止“咳逆”、止“咳嗽上气”、止“时气呕逆”,从这点来看,半夏有消、攻、降逆的作用。
所以说,这是一个偏于攻邪的药物,多作用于实证,作用方向是向下。
我们再来看看这个病案。患者张喜,2011年10月25日来王府井永安草药店中医诊所就诊,首诊诊断为胸痹、肝血虚、心肾不交,开了七日药。
处方内容为:
半夏40 蕤仁20 丹参20 瓜蒌30
炒枣仁20 元肉10 栀子15 甘粉10
生龙牡各30 夏枯草20 生赭石30 桂枝15
茯苓10 陈皮10 白芍30 生姜3片
7剂
2011年11月1日,张喜又来就诊,说前方药效果不明显,医师随后开出第二个处方,二诊诊断为气虚气滞,胸闷气短,动则加重。
党参15 黄芪30 瓜蒌30 蕤仁20
三七6 水蛭6 莪术10 半夏12
栀子15 生炙甘草各5 白芍30大云30
生赭石30 草决明30生龙牡各30 元肉10
红景天10
3剂,后患者觉得有效,又自行照方抓7付。
按照传统处方的规律,君药量重,且置于方首。由此看出,首诊方中,半夏为君药,在医师的处方说明中,当事医师解释说,胸痹是急症,可以危及生命。所以急则治其标,重用半夏。但是,我们可以假设,如果是胸痹急症,患者为何要到普通诊所就诊?如果是胸痹急症,首诊的时候,为何医师没有任何急救行为或是去医院急诊检查的建议?这根本不合逻辑。如果是慢性病,病程长,病情一定虚实夹杂,方中应该扶正祛邪并用才是,我们看首诊方中以半夏为君,攻邪药物重用,扶正益气药物比例很小,除了甘粉外几乎没有,这样鲁莽的用药又如何解释?我说当事医师用虎狼之药,这样的评价真是一点都不过分。再看二诊,患者服用了首诊处方,没有效果,反而出现了气虚,症状动则加重,所以二诊用了大量扶正益气药物后,反而有效,这说明患者本身的疾病应是虚证。从头到尾都应该扶正益气为主,兼以祛邪。所以首诊方中重用半夏为君,以攻为主的做法是错误的,用半夏尚恐伤及气分,何况重用,超量应用呢?完全没有任何依据。
每当提到这里,总有人会说,那是经验。我想说,经验不是包票,不是百发百中,弹无虚发的。治好了,说是经验,牛叉的背后又增添了好多光环,治坏了,说是经验,这时候经验又变成遮羞布。经验是什么?在这里,用药指征才是经验。我们常常说“桂枝下咽,阳盛则毙。”这就是桂枝的指征。和桂枝一样,每味药物,都有自己的应用指征,指征把握准确,再大的量,都不会有问题,这就是古人为什么重用半夏也不会出事的道理。指征不明,也没关系,但请不要滥用,滥用甚至超量应用自然祸不旋踵。这最基本的指征,就是对疾病虚实的判断。虚证重用攻邪药物,不予扶正,就相当于耍流氓。
虽然我也认为,短期重用半夏,不会直接对患者造成肾损害,但是这种补泄不明,虚虚实实的方子的确会在患者的疾病发展过程中起到负面作用。当然,我们判断疾病虚实,要以舌脉为主,尤其是脉象。我们没有看到舌脉,只是根据医案记载的症状和双方的陈述来进行分析判断。那当事医师如何记载的舌脉呢?要命的是,当事医师居然未书写门诊病历,在诊所里,传统都是写处方,没有病历可以理解,也能按常理解释,但是当事医师居然连就诊时间、科别、四诊情况都没有写,只写了诊断,可见他对患者病情的轻视程度和中医诊疗的随意程度。就这种态度,就该予以严厉处罚。
有的人说,不要随便评论其他医师的处方,但是相比于尊重这位医生,我更愿意尊重中医,尊重生命。学术不讨论无以进步,各自抱着自己的想法沉默,中医一定会在沉默中消亡。在古代,你不写四诊,辨证处方不合理,无效,患者也没办法,因为交通不便,医疗条件差,他没有其他选择,但是在现在,情况大有不同。中医看不好,就看西医。西医院对于学术的研究,病历讨论和专业文章,也远远高于中医。中医师再不严谨,再不用心,中医的消亡真是指日可待。
不要吐槽医疗环境恶劣,这就是医生的职业特点,自古以来都是这样,医生一直与疾病和死亡打交道,也没有人身安全,安逸不会属于我们。既然选择了医生这样的职业,就该用心去做,把严谨、细致、小心做到极致。
谨慎意味着尊重:尊重患者,尊重中医,尊重生命。
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